ประกัน สุขภาพ Co Payment คืออะไร เริ่มวันไหน มีข้อดียังไง?

เข้าสู่ปีใหม่ หลาย ๆ ธุรกิจก็เริ่มมีการปรับเปลี่ยนกลยุทธ์กันใหม่ สำหรับวงการประกันสุขภาพเองก็เช่นเดียวกัน ที่หลายบริษัทเตรียมปรับเงื่อนไขใหม่มาเป็นการแบบ Co-Payment หรือการจ่ายร่วมกันทั้งบริษัทประกัน และลูกค้า ซึ่งประเด็นนี่ก็ทำเอาหลายคนเป็นกังวลไม่น้อย ในวันนี้เราจะมาสรุปให้ว่า ประกัน สุขภาพ Co Payment คืออะไร เริ่มวันไหน  มีข้อดียังไง?

ประกัน Co Payment คืออะไร?

ประกันสุขภาพภายใต้เงื่อนไขใหม่อย่าง Co-Payment เกิดขึ้นจากหลายปัจจัย ไม่ว่าจะด้วยค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้นทุกปีจากอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) จึงส่งผลให้ค่าเบี้ยประกันเพิ่มขึ้นในทุกปี อีกทั้งยังมีประเด็นการเคลมประกันสุขภาพที่เกินความจำเป็น โดยเฉพาะการเคลมกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ที่ส่งผลให้ในระยะยาวผู้ทำประกันอาจไม่สามารถจ่ายค่าเบี้ยประกันต่อไปได้ จึงจำเป็นต้องมีมาตรการดังกล่าวขึ้นในรูปแบบการจ่ายเงินร่วมกัน

โดยสัดส่วนการจ่ายนั้นจะขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแต่ละบริษัทว่าจะเป็นกี่เปอร์เซ็นของค่ารักษาที่เกิดขึ้น เช่น Co-Payment 30% หมายความว่า หากมียอดการรักษาที่ 100,000 บาท ผู้ถือประกันจะต้องจ่าย 30,000 บาท และทางบริษัทประกันจะจ่าย 70,000 บาทนั่นเอง

ประกันสุขภาพ Co-Payment เริ่มเมื่อไหร่?

คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ประกาศเริ่มใช้ระบบการจ่ายร่วม (Co-Payment) กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพส่วนบุคคลทุกฉบับ ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป

เงื่อนไขประกันสุขภาพ Co-Payment

กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่มีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะมีเงื่อนไข Co payment ระบุอยู่ในกรมธรรม์ โดยจะแบ่งออกเป็น 3 กรณี ดังนี้

กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย

• เป็นการเคลมสำหรับอาการเจ็บป่วยในโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป ที่ไม่มีอาการรุนแรง (Simple Diseases) ได้แก่ โรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน, ไข้หวัดใหญ่, ท้องเสีย, เวียนศีรษะ, เป็นไข้ที่ไม่ระบุสาเหตุ, ปวดหัว, กล้ามเนื้ออักเสบ, ภูมิแพ้, โรคกระเพาะอาหารอักเสบ และกรดไหลย้อน, โรคโควิด-19 (กลุ่มอาการสีเขียว) หรือมีอาการไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ด้วยจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
• อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)

• การเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
• อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3: หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2

• การเคลมผู้ป่วยจะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ข้อดีของประกันสุขภาพแบบ Co-Payment

• เบี้ยประกันที่ถูกลง
• เหมาะกับผู้ที่ไม่ค่อยป่วยบ่อย มีประวัติสุขภาพดี
• ป้องกันการใช้สิทธิ์เกินความจำเป็น

ข้อจำกัดของประกันสุขภาพแบบ Co-Payment 

• ต้องจ่ายค่ารักษาเพิ่มเอง ตามอัตราที่บริษัทประกันกำหนด
• ไม่เหมาะกับผู้ที่มีโรคประจำตัว หรือโรคเรื้อรังที่ต้องไปพบแพทย์เป็นประจำ
• ส่งผลกับสภาพการเงิน จำเป็นต้องวางแผนการเงินให้รอบคอมรัดกุม

จะเห็นได้ว่าเป็นระบบที่มีเพื่อช่วยประหยัดค่าเบี้ย และช่วยบรรเทาภาระค่ารักษาพยาบาลส่วนใหญ่ให้ แต่ขณะเดียวกันก็มีจุดที่ต้องพิจารณาร่วมด้วยไม่น้อยเช่นกัน ดังนั้นแนะนำให้ประเมินสุขภาพตนเอง วางแผนการเงินอย่างรอบคอบ รวมถึงศึกษาเงื่อนไข และสิทธิต่าง ๆ ให้เข้าใจครบถ้วน เพื่อให้ไม่เกิดปัญหาการเงินในอนาคตนั่นเอง