การ ประกันภัยสุขภาพจะให้ความคุ้มครองผู้ป่วยในเป็นหลัก หากมีค่าใช้จ่ายทางสุขภาพค่อนข้างสูง อาจซื้อสัญญาเพิ่มเติมสำหรับความคุ้มครองผู้ป่วยนอกได้ด้วย ทั้งนี้เพื่อลดภาระค่ารักษาพยาบาลในยามฉุกเฉิน รวมถึงค่าห้องพักและการจ่ายค่าชดเชยในกรณีที่เสียชีวิต เช่นเดียวกับการประกันภัยอุบัติเหตุ
รายละเอียดความคุ้มครองของแต่ละกรมธรรม์แตกต่างกัน อัตราเบี้ยประกันภัยก็แตกต่างกันค่อนข้างมาก ขึ้นอยู่กับความคุ้มครอง ต้นทุนบริการและบริการเสริมของแต่ละบริษัท
สิทธิประโยชน์ตามแผนประกันมาตรฐาน (ขึ้นอยู่กับข้อกำหนดของกรมธรรม์หรือบริษัทประกัน) แผนประกันมาตรฐานที่มีวงเงินคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลขั้นต้น 200,000 บาท
- คุ้มครองการเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ (มือ เท้าและสายตา) หรือทุพพลภาพถาวร สิ้นเชิงจากอุบัติเหตุ 100,000 บาท
- คุ้มครองต่อการเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในต่อการเจ็บป่วย 1 โรค หรืออุบัติเหตุ 1 ครั้ง ไม่เกิน 50,000 บาท
- ค่าห้อง ค่าอาหารและค่าบริการพยาบาลสูงสุดวันละ 1,500 บาท มีค่าห้อง ICU และพยาบาลสูงสุดต่อวัน 3,000 บาท
- ค่ารักษาพยาบาลทั่วไปต่อครั้ง 20,000 บาท
- ค่าแพทย์ผ่าตัดต่อครั้งจ่ายตามจริง แต่ไม่เกิน 30,000 บาท
- ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ต่อวัน 500 วัน
- ค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรคต่อครั้ง 3,000 บาท
- นอกจากนั้นยังให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลอุบัติเหตุฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง แบบผู้ป่วยนอกต่อครั้ง หลังจากการเกิดอุบัติเหตุ รวมทั้งการรักษาต่อเนื่องภายใน 15 วัน นับจากวันรับการรักษาครั้งแรก 1,500 บาท
สำหรับความคุ้มครองที่จ่ายตามจริง ประกอบด้วย ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด และวิสัญญีแพทย์ ค่าธรรมเนียมแพทย์เยี่ยมไข้และค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค
อัตราเบี้ยประกันภัยแตกต่างกันตามอายุ ดังนี้
- อายุ 20-30 ปี จ่ายเบี้ยประกัน 3,750 บาท
- อายุ 31-40 ปี จ่ายเบี้ยประกัน 4,480 บาท
- อายุ 41-50 ปี จ่ายเบี้ยประกัน 5,200 บาท
- อายุ 51-60 ปี จ่ายเบี้ยประกัน 7,720 บาท
แผนประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย
สิทธิประโยชน์ของแผนประกันสุขภาพให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในรวม “แบบเหมาจ่าย” ครอบคลุมทุกความคุ้มครอง โดยไม่เกินวงเงินที่ซื้อประกันในแต่ละประเภท ประกันสุขภาพประเภทนี้ดูแลรักษาโรคมะเร็งและโรคไต ด้วยความคุ้มครอง การล้างไตและการทำเคมีและรังสีบำบัดสำหรับผู้ป่วยใน
พร้อมกันนี้ยังให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลสำหรับการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดก่อนและหลังการคลอดบุตร พร้อมทั้งการรักษาในหออภิบาลทารกแรกเกิด ความคุ้มครองการตรวจสุขภาพประจำปี การดูแลรักษาสายตาและทันตกรรม พร้อมทั้งการฉีดวัคซีน อีกทั้งยังให้ความคุ้มครองการรักษาโดยแพทย์ทางเลือก เช่น ฝังเข็ม ไคโรแพคติก ตามคำแนะนำของแพทย์
จุดเด่นของแผนประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย
คือ ให้ผลประโยชน์ความคุ้มครองบางประเภทที่แผนประกันสุขภาพอื่น ๆ ในตลาดไม่มีให้ ประกอบด้วย ค่ากายภาพบำบัดผู้ป่วยนอก ภาวะแทรกซ้อนก่อนและหลังการคลอดบุตร หออภิบาลทารกแรกเกิด ค่ารักษาพยาบาลสำหรับการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร ค่ารักษาโดยแพทย์ทางเลือก ค่าตรวจรักษาทันตกรรม ค่าดูแลรักษาสายตา ค่าตรวจสุขภาพประจำปี ค่าฉีดวัคซีน บริการช่วยเหลือทางการแพทย์ฉุกเฉินระหว่างประเทศตลอด 24 ชั่วโมง บริการผู้ช่วยส่วนบุคคล บริการพิเศษความคิดเห็นที่ 2 ทางการแพทย์
ควรซื้อทุนประกันสุขภาพเท่าไหร่
การประกันสุขภาพกำหนดอัตราค่าห้อง ค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่ายอื่น ๆ แตกต่างกัน ดังนั้น ผู้ทำประกันควรสอบถามและคำนวณค่าบริการทางการแพทย์ของโรงพยาบาลใช้บริการเป็นหลักเพื่อได้เลือกประกันสุขภาพให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายมากที่สุด โดยไม่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาส่วนเกินสิทธิเบิกจ่ายมากนัก เช่น ค่าห้องรวมค่าบริการทางการเเพทย์ 3,000 บาท หากสามารถใช้สวัสดิการได้ 1,000 บาท ควรหาประกันสุขภาพที่จ่ายค่าห้อง 2,000 บาท เป็นต้น
ตัวอย่าง ความคุ้มครองและเบี้ยประกันภัยสุขภาพผู้ป่วยใน มีอัตราเบี้ยประกันภัยประมาณ 4,500 บาทต่อปี อาจได้รับความคุ้มครองในการผ่าตัดสูงถึง 120,000 บาท มีค่าห้องพักและค่าอาหารต่อวัน 2,000 บาท ค่ายาสูงสุดต่อครั้ง 100,000 บาท และค่าใช้จ่ายเบ็ดเตล็ดสูงสุดต่อครั้ง 40,000 บาท
นอกจากนี้การประกันภัยสุขภาพผู้ป่วยในยังคลอบคลุมถึงการจ่ายค่าชดเชยในกรณีที่เสียชีวิต เช่นเดียวกับการประกันภัยอุบัติเหตุและการบริการโยกย้ายผู้ป่วยจากสถานที่เกิดเหตุ ประกันสุขภาพบางแผนให้ความคุ้มครองเฉพาะในประเทศ บางแผนให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลทั่วโลกซึ่งเหมาะกับผู้ที่ต้องเดินทางบ่อยครั้ง ส่วนเบี้ยประกันภัยจะแตกต่างกันออกไปตามอายุและความคุ้มครอง
การเพิ่มความคุ้มครองจากประกันภัยสุขภาพหลักที่มีอยู่แล้ว อาจมีข้อยกเว้นไม่จ่ายชดเชยผลประโยชน์ในหลายกรณีด้วย ได้แก่ โรคที่เป็นมาก่อนหรือยังรักษาไม่หายขาด โรคร้ายแรงที่ไม่ได้รับความคุ้มครองใน 6 เดือนแรกนับจากวันที่เริ่มคุ้มครอง ได้แก่ เนื้องอกหรือมะเร็งทุกชนิด ต้อเนื้อ ต้อลมหรือต้อกระจก การตัดทอนซิล เส้นเลือดดำขอด การรักษาโรคหรืออาการที่เป็นมาแต่กำเนิด
นอกจากนี้ยังระบุว่า ไม่จ่ายชดเชยให้ในกรณีการทำหมัน การตั้งครรภ์ การคลอดบุตร การแท้งบุตร โรคเอดส์และโรคแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ HIV การรักษาแบบแพทย์ทางเลือก เช่น การฝังเข็ม ชีวจิต การปลูกถ่ายเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ การล้างไตหรือฟอกไต ค่ารักษาพยาบาลอาการบาดเจ็บจากการเล่นกีฬาผาดโผน การรักษาโรคทางจิตประสาท เป็นต้น
อ่านเพิ่มเติม >> ประกันสุขภาพ ทำแล้วได้อะไร ? <<
ประกันสุขภาพเด็ก
การซื้อประกันสุขภาพเพิ่มเติมสำหรับเด็กมีข้อดี คือ ผู้ทำประกันจะได้รับ สิทธิประโยชน์ค่ารักษาพยาบาล เพิ่มเติมเวลาเจ็บป่วย เพราะค่ารักษาพยาบาลเด็กมีรายจ่ายสูงมาก โดยสามารถพิจารณาเปรียบเทียบผลประโยชน์ของแต่ละกรมธรรม์หรือแต่ละบริษัทเพื่อซื้อประกันเสริมความคุ้มครองให้ครอบคลุมความต้องการอย่างแท้จริง
โดยปกติประกันสุขภาพเด็กมีผลประโยชน์ค่าห้อง ค่ายาและค่ารักษาประมาณวันละ 2,500 บาทขึ้นไป ซึ่งไม่เพียงพอแล้วในปัจจุบัน เนื่องจากเด็กเล็กภูมิต้านทานยังไม่แข็งแรง มีภาวะแทรกซ้อนและความเสี่ยงได้มากมาย เมื่อเจ็บป่วยจึงจำเป็นได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดกับแพทย์เฉพาะทาง ทั้งค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่ายส่วนต่าง ๆ ค่อนข้างแพง กรณีมีการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยใน วงเงินเหมาจ่ายสำหรับผู้ป่วยเด็กจะเพิ่มให้หลายเท่า ทั้งนี้ไม่เกินผลประโยชน์สูงสุดที่กำหนดไว้ในตารางผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติม
กรณีของประกันสุขภาพเด็กที่มีวงเงินคุ้มครอง 100,000 บาท มีผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลโดยประมาณ ดังนี้
- ค่ารักษาพยาบาล รวมถึงค่ายา การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การให้เลือด ค่ารถพยาบาล รวม 16,000-20,000 บาท
- ค่าแพทย์ผ่าตัดและหัตถการ 45,000-65,000 บาท
- ค่าห้องผ่าตัดหรือค่าแพทย์วิสัญญี 4,500-6,500 บาท
- ค่าแพทย์ตรวจรักษาวันละ 600-900 บาท ไม่เกิน 90 วัน
- ค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินขณะเป็นผู้ป่วยนอก 3,000-5,000 บาท
- ยอดเงินสูงสุดรวมค่าห้องและค่ารักษาที่เบิกได้ต่อครั้ง 237,200-402,300 บาท
