มีหลายๆ มักจะมีคำถามว่าเราจำเป็นต้องทำประกันสุขภาพกันมั้ย ? ทำแล้วจะคุ้มหรือเปล่า ?เรามาลองศึกษากันดูดีกว่าว่าประกันสุขภาพคืออะไร ทำแล้วจะได้อะไรบ้าง
ประกันภัยสุขภาพ เป็นการประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่เกิดจากโรคภัยต่างๆ โดยการทำประกันสุขภาพถือได้ว่าเป็นการซื้อความเสี่ยงในเรื่องของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทั้งแบบคนไข้ในและคนไข้นอก ที่แล้วแต่ว่าเราจะเลือกซื้อประกันที่คุ้มครองแบบไหนกันบ้าง
อ่านเพิ่มเติม : ประกันสุขภาพจำเป็นหรือไม่ ?
ความคุ้มครองของประกันภัยสุขภาพที่บริษัทประกันส่วนใหญ่จะคุ้มครองได้แก่
- การรักษาตัวในโรงพยาบาลแบบคนไข้ใน ความคุ้มครองที่เราจะได้รับจากการทำประกันภัยสุขภาพ ก็คือ ค่าห้อง ที่ให้ทั้งแบบผู้ป่วยปกติและผู้ป่วยหนัก ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล ค่ายา ค่ารักษาพยาบาล ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ และค่าใช้จ่ายสำหรับการรักษาหรือค่าบริการอื่นๆ ตามแต่ที่จะมีระบุอยู่ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ
- กรณีที่เราไม่ได้อยู่รักษาตัวในโรงพยาบาลหรือที่เราจะเรียกกันว่าคนไข้นอก ความคุ้มครองก็จะประกอบไปด้วย ค่ารักษาพยาบาล ค่าแพทย์ ค่ายา ค่าบริการต่างๆ ที่ไม่เกินวงเงินที่กำหนดในแต่ละครั้ง เช่น ครั้งละ 1,500 บาท ไม่เกิน 30 ครั้งต่อปี หรือจะเป็นครั้งละ 2,000 บาท ไม่เกิน 30 ครั้งต่อปี เป็นต้น
- กรณีที่รักษาโดยการผ่าตัด ความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันสุขภาพ ก็จะประกอบด้วย ค่าแพทย์ผ่าตัด ค่าหัตถการต่างๆ ค่าที่ปรึกษาทางการผ่าตัด และบางกรมธรรม์ก็อาจจะเพิ่มความคุ้มครองอื่นๆ ได้ เช่น การคลอดบุตร การทำฟัน การรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูง ค่าพยาบาลพิเศษ เป็นต้น โดยเงื่อนไขการจ่ายเงินก็จะคิดเป็น % ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด แล้วก็ขึ้นอยู่กับโรคที่ทำการรักษาด้วย
สำหรับการทำประกันสุขภาพก็มีเงื่อนไขที่จะต้องรู้และจำไว้ให้ขึ้นใจเหมือนกันเวลาที่ตัดสินใจทำประกันสุขภาพ ก็คือ ทุกกรมธรรม์จะมีระยะเวลารอคอย หรือ Waiting Period ซึ่งหมายความว่าบริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์สำหรับการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นในระยะเวลาที่กำหนด เช่น ภายใน 30 วัน 60 วัน หรือ 90 วันก็มี เช่น เราได้รับอนุมัติกรมธรรม์ประกันสุขภาพ เมื่อวันที่ 1 มกราคม 2559 มีระยะเวลารอคอย 60 วัน นั่นก็หมายความว่า ถ้าเรามีการรักษาพยาบาลในช่วงเดือนมกราคม-กุมภาพันธ์ 2559 เราจะไม่สามารถเบิกเงินจากประกันสุขภาพได้ ต้องรอให้พ้น 60 วันไปก่อนก็คือจะเริ่มใช้สิทธิตามกรมธรรม์ของประกันสุขภาพได้ก็ประมาณเดือนมีนาคม 2559 เป็นต้นไป และอีกเรื่องที่เราจะต้องรู้ก็คือ สภาพที่เป็นมาก่อน ซึ่งหมายความว่า บริษัทประกันจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์สำหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่เป็นมาก่อนการทำประกันสุขภาพ เช่น ถ้าเป็นโรคกระเพาะมาก่อนทำประกัน เวลาไปรักษาที่โรงพยาบาลด้วยโรคกระเพาะก็ไม่สามารถใช้สิทธิตามกรมธรรม์ได้ แต่ส่วนมากบริษัทประกันก็มักจะปฏิเสธไว้ก่อน หากตอบคำถามสุขภาพแล้วเจอว่าเราเคยเป็นโรคนั้น โรคนี้
และที่เราต้องทำความเข้าใจกับประกันสุขภาพอีกเรื่องก็คือ บางโรคก็ไม่สามารถใช้สิทธิจากกรมธรรม์ได้ เพราะการประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่ให้ความคุ้มครองสำหรับการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่เกิดจากโรคเรื้อรัง โรคทางพันธุกรรม การแก้ไขปัญหาผิวพรรณ เช่น สิว ผ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือการรักษาและบำบัดยาเสพติด บุหรี่ สุรา ตลอดจนการตรวจรักษาโดยแพทย์ทางเลือกหรือที่ไม่ใช่แพทย์แผนปัจจุบัน ประกันสุขภาพก็จะไม่คุ้มครอง
การกำหนดค่าเบี้ยประกันสุขภาพส่วนใหญ่ก็จะคำนวณจากอายุ คือ อายุตั้งแต่แรกเกิดถึง 7 ปี ค่าเบี้ยก็จะสูงพอๆ กับอายุ 50-60 ปี เพราะบริษัทมองว่าคนในช่วงวัยนี้เป็นโรคได้ง่าย อย่างเด็กภูมิคุ้มกันยังไม่ค่อยมี ส่วนผู้ใหญ่ก็ร่างกายเริ่มหมดสภาพไปเรื่อยๆ โรคภัยต่างๆ ก็ถามหา ช่วงอายุตั้งแต่เด็กโตจนถึงวัยทำงาน คือ 7-50 ปี นั้นค่าเบี้ยประกันยังไม่สูงเท่าไร เพราะบริษัทประกันประเมินแล้วว่าคนในช่วงวัยนี้ภูมิคุ้มกันโรคดี สุขภาพแข็งแรง มีการออกกำลังกาย โรคต่างๆ ก็ยังไม่ค่อยถามหา เพราะฉะนั้นถ้าใครต้องการทำประกันสุขภาพก็ทำในช่วงวัยทำงานนี้แหละถือได้ว่าเป็นช่วงที่ค่าเบี้ยประกันยังไม่สูงมาก และค่าเบี้ยก็จะเป็นแบบคงที่ไปตลอดจนกว่าเราจะยกเลิกกรมธรรม์
ปัจจัยอีกอย่างหนึ่งที่มีผลต่อค่าเบี้ยประกันก็คือ อัตราค่าห้องพักในโรงพยาบาลที่เราเลือก ถ้าเราเลือกราคาห้องพักสูง ค่าเบี้ยประกันสุขภาพก็จะสูงขึ้นด้วย แต่ปัจจุบันนี้ก็มีประสุขภาพของบางบริษัทที่ไม่ได้สนใจเรื่อง ค่าห้องหรือค่าบริการต่างๆ เพราะให้เป็นวงเงินมาเลยว่าในแต่ละครั้งสามารถใช้สิทธิเหมาจ่ายได้เท่าไร ซึ่งการทำประกันสุขภาพนี้จะช่วยให้เราเลือกใช้บริการของโรงพยาบาลใดก็ได้ ไม่ต้องขึ้นอยู่กันสิทธิการรักษาเหมือนประกันสังคม บัตรประกันสุขภาพ หรือจะเป็นสวัสดิการของหน่วยงานที่เราทำงานอยู่สำหรับบางที่
ดังนั้นหากใครคิดจะทำประกันสุขภาพเพิ่มก็ลองดูสิทธิที่เรามีอยู่ก่อนว่าครอบคลุมเรื่องการรักษามากน้อยแค่ไหน แล้วเราก็ค่อยซื้อประกันสุขภาพเพิ่ม เพราะอย่าลืมว่าเบี้ยประกันสุขภาพเป็นเบี้ยประกันที่จ่ายแล้วจ่ายกันเลยไม่มีเงินคืนให้กับเราในภายหลัง แต่เดี๋ยวนี้บางบริษัทก็มีโปรแกรมออกมาใหม่เพื่อดึงดูดลูกค้า คือ ซื้อประกันสุขภาพไว้ถ้าไม่มีการเบิกจ่ายเลยก็อาจจะมีเงินคืนมาให้บ้าง ยังไงแล้วก็ลองศึกษาและเลือกสิ่งที่คุ้มค่าที่สุดสำหรับตัวเรากัน
